Reservatieformulier

Gelieve het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Alle velden onder 'Jouw gegevens' moeten verplicht ingevuld worden.

Jouw gegevens

Email:
Email (controle):
Voornaam:
Achternaam:
Telefoon:

Te reserveren product(en)

Indien je meerdere producten wenst te reserveren, gelieve de naam van het gewenste product in te tikken in een leeg beschrijvingsvak. Onderaan het invulvakje zal je een keuze kunnen maken tussen de mogelijke producten.
OPGELET: indien je het formulier verlaat dien je het opnieuw in te vullen.

# Beschrijving Voorschrift

Opmerkingen

Indien je opmerkingen hebt voor je apotheker betreffende je reservatie, gelieve deze dan hieronder te vermelden.

Bevestiging

Kijk je formulier goed na en wanneer alles correct lijkt, druk dan op de knop 'verstuur reservering'